Conditions de remplacement

Les conditions légales et réglementaires :

Conditions pour effectuer un remplacement de spécialiste

Un médecin peut se faire remplacer dans sa clientèle :

  • soit par un docteur en médecine inscrit au Tableau de l'Ordre
  • soit par un étudiant en médecine, titulaire d'une licence de remplacement

Législation du remplacement :

L'article L. 4131-2 du Code de la santé publique

Les étudiants en médecine Français ou ressortissants de l'un des États membres des communautés européennes ou partie à l'Accord sur l'Espace économique européen et inscrits en troisième cycle des études médicales en France peuvent être autorisés à exercer la médecine, soit à titre de remplaçant d'un docteur en médecine, soit, en cas d'afflux exceptionnel de population dans une région déterminée, comme adjoint d'un docteur en médecine. Les autorisations mentionnées à l'alinéa ci-dessus sont délivrées par le préfet du département, après avis favorable du conseil départemental de l'Ordre des médecins, et pour une durée limitée ; elles sont renouvelables dans les mêmes conditions. Lorsque les besoins de la santé publique l'exigent, le ministre chargé de la Santé peut, pendant un délai déterminé, par arrêté pris, sauf en cas d'extrême urgence, après avis des conseils de l'ordre intéressés, habiliter les préfets à autoriser, dans les conditions prévues à l'alinéa précédent, l'exercice de la médecine par tout ou partie des étudiants ayant validé le deuxième cycle des études médicales (...) Un décret en Conseil d'État pris après avis, selon le cas, du Conseil national de l'Ordre des médecins ou du Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes, fixe les conditions d'application des premier, deuxième et quatrième alinéas du présent article, notamment le niveau d'études exigé selon la qualification du praticien remplacé, la durée maximale des autorisations et les conditions de leur prorogation. Le décret n° 94-120 du 4 février 1994 (Journal officiel du 13 juillet 1994), modifié par le décret n°98-168 du 13 mars 1998 (Journal officiel du 15 mars 1998) pris en application de cet article précise les conditions d'exercice de la médecine par les étudiants en médecine.
Il est ainsi prévu que pour faire un remplacement en médecine générale, l'étudiant doit être inscrit en 3"' cycle des études de médecine générale et avoir effectué trois semestres de résidanat , dont un chez un praticien généraliste agrée.

Le Code de déontologie

Le Code de déontologie s'impose au remplaçant qui, en cette qualité relève de la juridiction disciplinaire de l'Ordre, selon l'article 1er du Code de déontologie. Les dispositions du présent code s'imposent aux médecins inscrits au Tableau de l'Ordre, à tout médecin exécutant un acte professionnel dans les conditions prévues à l'article L. 4112-7 du Code de la santé publique ou par une convention internationale, ainsi qu'aux étudiants en médecine effectuant des remplacements ou assistant un médecin dans le cas prévu à l'article 87 du présent code. Conformément à l'article L. 4122-1 du Code de la santé publique, l'Ordre des médecins est chargé de veiller au respect de ces dispositions. Les infractions à ces dispositions relèvent de la juridiction disciplinaire de l'Ordre.

L'article 65 précise ainsi les conditions essentielles du remplacement : " Un médecin ne peut se faire remplacer dans son exercice que temporairement et par un confrère inscrit au Tableau de l'Ordre ou par un étudiant remplissant les conditions prévues par l'article L. 4131-2 du Code de la santé publique. Le médecin qui se fait remplacer doit en informer préalablement, sauf urgence, le Conseil de l'Ordre dont il relève en indiquant les nom et qualité du remplaçant ainsi que les dates et la durée du remplacement. Le remplacement est personnel. Le médecin doit cesser toute activité médicale libérale pendant la durée du remplacement.

Une recommandation particulière concernant le remplaçant est introduite par l'article 66 : Le remplacement terminé, le remplaçant doit cesser toute activité s'y rapportant et transmettre les informations nécessaires à la conformité des soins.

S'agissant d'un remplacement mutuel au sein d'un cabinet de groupe ou une association de médecins, l'article 93 stipule : " ...Sans préjudice des dispositions particulières aux sociétés civiles professionnelles ou aux sociétés d'exercice libéral, lorsque plusieurs médecins associés exercent en des lieux différents, chacun d'eux doit, hormis les urgences et les gardes, ne donner des consultations que dans son propre cabinet. Il en va de même en cas de remplacement mutuel et régulier des médecins au sein de l'association. Le médecin peut utiliser des documents à en-tête commun de l'association ou de la société d'exercice dont il est membre. Le signataire doit être identifiable et son adresse mentionnée.

Enfin l'article 86 précise ainsi les limites d'interdiction d'installation après un remplacement : " Un médecin ou un étudiant qui a remplacé un de ses confrères pendant trois mois, consécutifs ou non, ne doit pas, pendant une période de deux ans, s'installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le médecin remplacé et avec les médecins qui, le cas échéant, exercent en association avec ce dernier, à moins qu'il n'y ait entre les intéressés un accord qui doit être notifié au conseil départemental. A défaut d'accord entre tous les intéressés, l'installation est soumise à l'autorisation du conseil départemental de l'Ordre.

Formalités diverses - obligations

Le médecin remplacé doit cesser d'exercer pendant son remplacement

Le médecin " remplacé " doit s'abstenir de toute activité médicale libérale pendant la durée de son remplacement. L'assistanat entre médecins et la gérance de cabinet étant interdits, le remplacement ne peut intervenir que si, pendant sa durée, le médecin remplacé n'exerce pas. Il n'est pas possible, par exemple, à un médecin de se faire remplacer à son cabinet principal pendant qu'il exerce en cabinet secondaire.
Parallèlement, sauf accord particulier, le remplaçant doit donner exclusivement ses soins à la clientèle du médecin qu'il remplace pendant la durée de ce remplacement et cesser par conséquent toute autre activité médicale.

Le médecin remplacé

Il appartient au médecin qui désire se faire remplacer d'effectuer personnellement la démarche suivante qui s'impose à lui : adresser à l'avance, sauf extrême urgence, une demande d'autorisation de remplacement au président du conseil départemental de l'Ordre, en indiquant le nom du remplaçant, la durée approximative du remplacement (3 mois au maximum), et en joignant la licence de remplacement de l'étudiant, ou l'attestation d'inscription au Tableau de l'Ordre si le remplaçant est docteur en médecine.
Cette demande sera transmise par le conseil départemental de l'Ordre au préfet, avec son avis favorable, en vue de l'autorisation préfectorale lorsque le remplaçant est un étudiant. L'arrêté préfectoral autorisant le remplacement est notifié par la DDASS au médecin remplacé.

Le remplaçant

Cas du remplaçant titulaire du doctorat en médecine

Il doit être inscrit au Tableau de l'Ordre. Il lui appartient de demander au conseil départemental une attestation d'inscription au Tableau de l'Ordre qui devra être présentée lors de chaque remplacement.
Les chefs de clinique peuvent, aux termes de l'article 26-9 du décret n° 84-135 du 24 février 1984 modifié, être mis en congé, sans rémunération hospitalo-universitaire, sur leur demande et sous réserve de l'avis favorable du praticien hospitalier chef de service, dans la limite de 30 jours pendant leur 1re année de fonctions et de 45 jours à partir de la 2e année, pour effectuer des remplacements.

Cas du Remplaçant étudiant

Il doit demander au président du conseil départemental de l'Ordre du lieu de la faculté ou de l'hôpital où il remplit des fonctions hospitalières, une licence de remplacement. Celle-ci est délivrée aux étudiants en médecine français, ressortissants de l'un des États membres de l'UE (1) remplissant les conditions prévues à l'article L. 4131-2 du Code de la santé publique

Pour obtenir la licence de remplacement l'étudiant devra :

  • remplir un questionnaire qui lui sera remis par le conseil départemental
  • et fournir une attestation d'inscription en 3e cycle des études médicales et justifier :
    • pour effectuer un remplacement en médecine générale
    • pour effectuer un remplacement de spécialiste (voir tableau sur la page précédente) de remplir les conditions de niveau d'études telles qu'elles figurent à l'annexe du décret n° 94-120 du 4 février 1994 en produisant une attestation.de l'enseignant coordonnateur inter-régional pour les étudiants du nouveau régime comportant le détail des semestres accomplis avec les dates et lieux.

Après examen du questionnaire, et sur le vu des pièces justificatives de scolarité, le conseil départemental, auquel il appartient de s'assurer que le candidat remplit les conditions de moralité nécessaires, délivre au futur remplaçant une licence de remplacement, valable pendant un an ; celle-ci pourra être renouvelée si le candidat apporte la preuve qu'il poursuit effectivement ses études médicales.
L'article 3 du décret n° 94-120 du 4 février 1994 complète ce dispositif en prévoyant que le conseil départemental ne peut donner un avis favorable que si l'étudiant demandeur ne présente pas d'infirmité ou d'état pathologique incompatible avec l'exercice de la profession. Son existence est constatée, le cas échéant, dans les conditions fixées à l'article 9 du décret du 4 mars 1959 (art. L. 460 du Code de la santé publique).
Tout avis défavorable du conseil départemental doit être motivé.

Cette licence de remplacement est une simple attestation prouvant que l'intéressé se trouve dans les conditions légales requises pour faire un remplacement. Elle ne constitue pas une autorisation de remplacement. xxx l'autorisation préfectorale habilite l'étudiant à faire le remplacement d'un médecin.
Le remplaçant qu'il soit étudiant ou docteur en médecine, exerce en lieu et place du médecin remplacé. Par conséquent il utilisera tous les documents de ce dernier (ordonnances, certificats, feuilles de soins pré-identifées, ... ) qu'il biffera en indiquant sa qualité de remplaçant et son nom.
De même, le médecin remplacé doit laisser son caducée à son remplaçant.

Durant le remplacement, l'étudiant en médecine relève de la juridiction disciplinaire de l'Ordre (Code de déontologie, art. 1er).

Il y a lieu de rappeler que l'article 66 du Code de déontologie fait obligation au remplaçant, sa mission terminée et la continuité des soins étant assurée, de " cesser toute activité s'y rapportant (...) ".

Conditions de niveau d'études à remplir pour obtenir une licence de remplacement dans la discipline du D.E.S.C chirurgical qualifiant "dit groupe Il" (*) , dans l'attente d'une modification du décret du 4 février 1994 :

Le fait que les médecins titulaires du D.E.S de chirurgie générale soient inscrits au tableau de l'Ordre comme médecins qualifiés spécialistes en chirurgie générale ne fait pas obstacle à ce qu'ils se voient remettre une licence de remplacement dans le discipline du D.E.S.C chirurgical puisqu'ils poursuivent leur formation.

Autorisation de remplacement

Au reçu de la demande d'autorisation de remplacement du médecin, accompagnée de la licence de remplacement du remplaçant, le président du conseil départemental dont dépend le médecin remplacé adresse son avis, favorable ou non, au préfet.
La préfecture délivre alors, par arrêté, l'autorisation de remplacement, pour une durée maximum de trois mois. L'arrêté préfectoral autorisant le remplacement est notifié au médecin remplacé.
Passé ce délai, le médecin remplacé doit, s'il le désire, renouveler sa demande dans les mêmes formes au président du conseil départemental de l'Ordre.

Remplacements administrativement irréguliers - conséquences

Si le remplaçant, étudiant en médecine sans licence ni autorisation de remplacement, ou docteur en médecine non inscrit au Tableau de l'Ordre, exerce dans des conditions irrégulières, il commet le délit d'exercice illégal de la médecine. Les caisses d'Assurance maladie peuvent rembourser aux malades de bonne foi les actes effectués. Elles conservent néanmoins le droit d'obtenir du délinquant le remboursement des prestations versées par elles ; outre une condamnation pénale, celui-ci pourrait encourir une condamnation à des dommages-intérêts importants.
Monsieur le ministre de la Santé publique et de la Population a fait sur ce sujet une mise au point (lettre n° 3389 du 4 août 1964) : " Les organismes de Sécurité sociale ne sauraient participer aux frais supportés par les assurés que lorsque ces derniers consultent des praticiens légalement autorisés à exercer la médecine. "
La même lettre du ministre contient, en outre, les indications suivantes : J'estime que l'assuré dont la bonne foi a été surprise ne devrait pas supporter les conséquences de cette situation. Aussi est-il souhaitable que celui-ci soit informé de façon précise des motifs du refus qui lui est opposé et des recours qui lui sont ouverts (action en dommages-intérêts contre le praticien contrevenant). Le médecin-inspecteur départemental de la Santé doit être systématiquement averti des irrégularités relevées dans ce domaine par les caisses d'Assurance maladie.
La pratique d'un remplacement de médecin par un étudiant en médecine sans autorisation préfectorale constitue un délit d'exercice illégal de la médecine (art. L. 4161-1 du Code de la santé publique). Le médecin et/ou l'établissement qui a suscité ce remplacement peut être considéré comme complice de l'exercice illégal. Il est à ce titre susceptible d'être poursuivi, ainsi que son remplaçant, devant un tribunal correctionnel, et passible d'une amende de 15 000 € et d'un emprisonnement d'un an, ou de l'une de ces deux peines seulement (art. L. 4161-5 du Code de la santé publique).

Restrictions à l'installation après remplacement

Celles-ci sont prévues en ces termes par l'article 86 du Code de déontologie : Un médecin ou un étudiant qui a remplacé un de ses confrères pendant trois mois, consécutifs ou non, ne doit pas, pendant une période de deux ans, s'installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le médecin remplacé et avec les médecins qui, le cas échéant, exercent en association avec ce dernier, à moins qu'il n'y ait entre les intéressés un accord qui doit être notifié au conseil départemental. A défaut d'accord entre tous les intéressés, l'installation est soumise à l'autorisation du conseil départemental de l'Ordre " (Conseil d'État, 12 juin 1974, 22 décembre 1982, 9 décembre 1988).
Le ministère de la Santé, interrogé par le Conseil national sur l'interprétation qu'il convenait de donner aux termes " période supérieure à trois mois ", a fourni la réponse suivante : " (...) le calcul de la durée de remplacement s'effectue en cumulant toutes les périodes au cours desquelles une même personne a remplacé un même médecin ; il ne paraît pas nécessaire, pour que les dispositions de l'article 74 deviennent applicables, que le remplacement ait eu lieu pendant un laps de temps continu
Cette interprétation a été reprise dans la rédaction de l'article 86 du nouveau Code de déontologie.
Ainsi sont pris en considération tous les remplacements qui auront été effectués pour le compte d'un médecin. Si quel que soit le laps de temps sur lesquels ils s'étalent, la durée totale des remplacements est inférieure à 90 jours, aucune autorisation n'est à demander pour l'installation. En revanche, si les remplacements effectués chez un médecin ont excédé 90 jours au total, le médecin remplaçant est soumis aux réserves prévues par l'article 86 du Code de déontologie.
Il faut remarquer que le conseil départemental ne peut intervenir tant que l'ancien remplaçant désirant s'installer n'aura pas effectué auprès du médecin qu'il a remplacé les démarches prévues par l'article 86 du Code de déontologie, tendant à obtenir l'accord écrit du confrère.
La restriction d'installation inscrite dans l'article 86 du Code de déontologie garde toute sa valeur et les dispositions du Code de déontologie restent applicables même lorsque le remplacement a été effectué sans que les formes exigées aient été remplies (Conseil d'État, 20 décembre 1968, 24 janvier 1979).
Mais il faut préciser que, passé le délai de deux ans et sauf clause particulière figurant au contrat, le remplaçant retrouve sa liberté d'installation par rapport au médecin qu'il a remplacé.

(1) Conditions de nationalité. En principe la licence de remplacement ne peut être établie qu'au bénéfice d'étudiants de nationalité française ou ressortissants de l'un des Etats membres de l'UE effectuant leurs études de médecine en France. Cependant, en raison de conventions d'établissement existantes (circulaires CN n° 408 du 11 août 1969, n° 957 du 26 février 1982 et n° 95-134 du 13 décembre 1995), les ressortissants de certains pays sont soumis aux mêmes règles d'exercice professionnel que les Français, et par conséquent, les étudiants nationaux de ces pays qui accomplissent leurs études de médecine en France peuvent effectuer des remplacements en France. Il s'agit des pays suivants : République centrafricaine, Congo Brazzaville, Gabon, Mali, Tchad, Togo.

Responsabilités du médecin remplacé et du médecin remplaçant :

La nature juridique du contrat existant entre remplacé et remplaçant a été longtemps controversée.
En 1949, le Conseil national exposait déjà la doctrine de l'absence de lien de subordination (Bulletin de l'Ordre, décembre 1949, n° 1, page 9. Le statut du remplacement médical).
Un certain nombre de décisions de jurisprudence n'ont pas, par la suite, toujours permis de conclure de manière nette et définitive. Néanmoins actuellement la tendance est d'admettre qu'il n'existe pas de lien de subordination entre remplaçant et remplacé, le contrat de remplacement n'étant pas un contrat de louage de services, ni assimilable à un contrat de mandat ou d'association.
Il s'agit d'un contrat de nature particulière, avec une propre responsabilité pénale et civile professionnelle du remplaçant, une indépendance confirmée par le Code du travail, article L. 120-3 résultant de la loi du 11 février 1994 - loi Madelin.

Responsabilité pénale

Il n'y a guère de problème en matière de responsabilité pénale. Celle-ci est toujours personnelle et le contrat de remplacement n'exerce aucune influence. Le remplaçant peut donc être poursuivi s'il a commis une infraction d'ordre pénal : violation du secret professionnel, faux certificats, etc.

Responsabilité civile professionnelle

En ce qui concerne la responsabilité civile professionnelle le remplaçant est seul responsable de ses fautes et doit souscrire une assurance à ce titre.
Cependant, il est fréquent que, dans la police d'assurance " responsabilité civile professionnelle " du médecin, figure une clause prévoyant le transfert de la garantie en faveur de son remplaçant pendant toute la durée du remplacement. Certaines polices prévoient que ce transfert ne peut être effectué que si la société d'assurance est prévenue du nom du remplaçant et de la durée de ce remplacement. En outre, il est bien évident que la garantie n'est acquise que si le remplaçant est légalement habilité à avoir cette activité et si le médecin remplacé cesse d'exercer pendant la durée du remplacement.
Il est donc recommandé, tant au médecin remplacé qu'à son remplaçant, de vérifier que, d'une manière ou d'une autre, le remplaçant sera effectivement assuré pour la responsabilité civile professionnelle.

Il faut cependant faire mention de certaines décisions à caractère jurisprudentiel qui établissent la responsabilité entière ou partagée, dans certaines conditions du médecin remplacé.

  • Remplacement d'un médecin par un praticien non qualifié dans la discipline du remplacé - " intervention ayant entraîné des dommages pour le patient, et sans caractère d'urgence ". Qualification de faute lourde et responsabilité de l'hôpital. Tribunal administratif de Lyon, 28 mars 1990.
  • Responsabilité partielle du médecin spécialiste (anesthésiste) en raison du choix du remplaçant : défaut d'expérience pour exercer la spécialité et la permanence des soins dans des conditions satisfaisantes : Cour de cassation civ., 25 mai 1987.
  • Responsabilité in solidum du médecin remplacé qui n'a pas donné d'informations suffisantes à sa remplaçante - particularités du traitement (radiothérapie) et précautions d'emploi pour le fonctionnement de l'appareil. Cour d'appel de Paris, 1er juillet 1992.
  • Responsabilité en cas d'accident ou de maladie. La responsabilité en cas d'accident automobile est ainsi précisée par la jurisprudence : le remplaçant est responsable quand il conduit la voiture.

En effet, comme il n'y a pas de lien de subordination entre remplaçant et remplacé tant sur le plan de l'activité extra-professionnelle que sur le plan médical, il ne fait aucun doute que le remplaçant qui utilise sa propre voiture sera responsable des accidents qu'il pourra causer avec celle-ci. Il n'est pas le préposé du remplacé et il est le gardien de son propre véhicule.
Lorsque le remplacé est propriétaire du véhicule, la jurisprudence a maintes fois jugé que le remplaçant était responsable des dommages, que ceux-ci soient causés à un tiers, ou à la voiture du remplacé et ceci quelle que soit la nature que l'on reconnaisse au contrat de remplacement.
Il est donc recommandé de vérifier que la police d'assurance automobile garantisse la voiture quel que soit le conducteur et d'y inclure une clause couvrant le risque survenant au cours d'un déplacement non professionnel. Une assurance tous risques de durée limitée a l'avantage d'éviter beaucoup de litiges difficiles.
Le problème est beaucoup plus délicat pour les accidents et maladies pouvant survenir au remplaçant. Des décisions du contentieux de la Sécurité sociale (notamment cour d'appel de Rouen, 18 décembre 1962) ne reconnaissent pas au remplaçant la qualité de salarié. Il ne peut donc pas être immatriculé au régime général de la Sécurité sociale et, de ce chef, ne peut bénéficier de la législation sur les accidents du travail ; si le remplaçant ne possède pas personnellement une assurance individuelle accident, il est conseillé de lui en faire souscrire une.